早博20问
早博20问
心律失常系列问答之四
作者 彭文典
1，什么是早博？
早博是一种提早的异位心博，也叫期前收缩或期外收缩，过早搏动简称早搏，系窦房结以外的异位起搏点（心房、心室、房室结区）提前发出激动所致，也称期前（期外）收缩。
2，早博病因有那些？
早博很常见于正常人，如过度吸烟、饮酒、喝浓茶、情绪激动、及发热等均可诱发。此外多种心脏病如冠心病、急性心肌炎、心肌病和甲状腺功能亢进性心脏病等病人，洋地黄类药物，锑剂、奎尼丁、氯仿等毒性作用，低血钾以及心脏手术或心导管检查等均可引起。
3，早博可引起那些临床症状？
主要常见的症状是：心悸、心慌及心跳突然有失跳或紊乱感；如果发作时间持续较久，也可以发生短暂的心功能变化，表现有头晕胸闷的主诉。有的人感到胸口突然一荡，有的人感到心好象跳到喉咙口。或可以有极短暂的似乘老式电梯在突然启动时的失重感觉。
大多数人早博没有明显症状。
4，早博产生的机理如何？
(1)异位起搏点的兴奋性(或自律性)增高：心房、心室或房室交接处的单个或多个潜在异位起搏点的兴奋性增高，显著地超过窦房结的自律性时，使激动的产生与传播变得过早、 过快和不规则。或在某种原因下，异位起搏点由于舒张期自动除极加速等原因而致自律性增高，而产生期前收缩。
(2)折返激动：心肌某一部分(图1)不应期延长或有单向阻滞的存在，正常激动由p传到分支b时，受阻不能通过，但正常激动由p以正常速度通过分支a，激动了心室肌(v)，再由心室肌以异常缓慢的速度进入并穿过分支b，当到达p的分叉处时，该处已脱离了前一次激动的不应期，于是激动又沿分支a再次激动心室肌，产生一次期前收缩。由于折返的激动是按一定的传导速度沿固定的途径回到原处，再一次激动心肌，因此，期前收缩总是在正常窦性激动后的固定时间上出现，即形成联结间期固定的期前收缩。
5，早博分类？
期前收缩(即过早搏动)可分为窦性、房性、房室交界性及室性期前收缩四类。
6,早博影响健康吗？
在临床工作中，经常有人问：“早搏”能影响健康吗?在正常情况下，窦房结发出的规律性的冲动，经过心脏的传导系统传至心房和心室，从而带动整个心脏的跳动。由于某种原因使心房内或心室内的某一部分心肌的兴奋性过高，或者由于传导系统发生故障，这时就可使正常节律中突然出现提前兴奋与收缩，这种情况就是早搏，又称为过早搏动或期前收缩、期外收缩。早搏是最常见的心律失常之一。有人报告在无症状的正常人群中，连续24小时观察动态心电图，可有50%的人出现早搏；连续48小时观察，则有70%～80%的人出现早搏。大多数人的早博属于功能性。
临床上，功能性即生理性早搏甚为常见。正常人在过劳、紧张、激动、焦虑不安时，或在大量吸烟、饮酒、喝咖啡、喝浓茶时均可发生早搏，也可在休息或卧床睡眠时发生；老年人可在便秘后发生。这种功能性早搏在诱发原因去除后即可消失，对发生者作全面深入的检查，也无任何心脏病证据可见。生理性早博虽然心排血量有所减少，但对健康没有什么影响，大可不用担心。有些健康者出现几个早搏后，思想上十分紧张与恐惧，这样反而促使早搏增多。
病理性早搏也不少见。它是在各种器质性心脏病或其它病理情况下，如发热、贫血、甲状腺功能亢进、风湿活动、高血压、低血钾、严重缺氧或某些药物中毒时发生的。 病理性早博因可引起严重心律失常，因此应积极治疗。
7，房性和室性早搏的心电图特征是什么?
房性早搏其心电图特征有以下几点：
(1)提前出现的P′波(P′波可重叠于前一窦性搏动的T波中)。
(2)P′R间期正常或轻度延长。
(3)P′波形态与窦性P波不同。
(4)P′后QRS波群可正常或畸形。如有畸形QRS波则称为房性早搏伴室内差异性传导。如P波无QRS波，称为未下传房早。在同一导联上，如果P′的形态及配对间期不同，称为多源性房早。
(5)常有不完全的代偿间歇，即包括房早在内的两个正常P波之间的时间短于两倍的正常PP间距。
室性早搏的心电图有以下几点：
(1)提前出现的宽大的QRS波群，QRS波间期大于0.11秒，其前无过早的P波出现。
(2)P波可出现在ST段上或埋在QRS、T波内，R-P时间常在0.12～0.20秒，P波与提前的QRS波无关。
(3)ST段及T波方向常与QRS波方向相反。
(4)通常有完全性代偿间歇(即早搏前后两窦性心搏相隔的时间为正常心动周期的2倍)。
(5)有时室早夹在两个连续窦性搏动之间，称为间位性或插入性室性早搏。
(6)有时形成二联律、三联律，或室性早搏形成短阵室速。
(7)在同一导联上，可见多源性室性早搏，室性早搏的形态不同。
9，如何对待功能性早博?
在临床中发现的早搏，如果没有证据证明其有心脏异常及心脏外的病因，就称这种心律失常为功能性早博。简单地说，就是正常人可出现的早博，它属于良性心律失常。在正常人群中，功能性早博的发生率在50%～70%。要确定早博是功能性的，首先应除外各种器质性心脏病，应选择适当的检查，包括查体、心电图、动态心电图、运动实验、心室晚电位、心脏B超、心脏核素检查，有特殊需要时，可采用心脏电生理检查及冠脉和心室造影等手段。其次；还要除外可诱发早博的诱因，如电解质紊乱、药物影响、甲亢等其他系统疾病。
对于功能性早博，有的人能泰然自若，有的人却焦虑不安，惊慌失措，胡思乱想，千方百计地找医生开一些抗心律失常的药物。有些临床医生把功能性早博混同器质性早博，夸大其危害性，给病人开一些控制早博效果较好，但副作用也较大的二、三线药物。盲目追求早搏消失而一味增大药物剂量或联合用药。上述做法弊大于利，增加了患者的精神负担，造成了抗心律失常药物的滥用，使应用抗心律失常药致心律失常的病例增加。
功能性早博患者原则上可不做治疗，如果有明显的症状，宜选用镇静剂，同时减少不良刺激(如戒烟、少饮茶或咖啡)，也可以用小剂量的β阻滞剂，如倍他乐克、氨酰心安等药物治疗。
8，什么是Lown分级？有什么临床意义？
Lown分级针对室性早博。
一般的室性早搏当然没有生命危险，不要过分担心。但有时频发的室性早搏，尤其是早波的R波落在前一个搏动的T波上，RonT，这时会发生室性心动过速，甚至发展为心室颤动，就会危及生命。对于室性早搏，Lown′s将它分为若干级别，级别越高猝死的危险性越大，特别对于急性心肌梗塞病人具有一定的参考价值。美国Lown的分级如下：
0级：无室性早搏。
Ⅰ级：室性早搏＜30次/小时。
Ⅱ级：室性早搏＞30次/小时。
Ⅲ级：多形性室性早搏。
Ⅳa级：成对(成联律)早搏。
Ⅳb级：室性心动过速。
Ⅴ级： R波落在T波上(Ron T)的室性早搏。
最近，有许多研究发现，室性早搏的数目随年龄的增长而增加。对Lown′s分级多数专家认为，该分级仅适合于心肌梗塞病人发生的室性心律失常。这主要是由于一部分健康人中常可检出Ron T 的室性早搏，却无一例促发室性心动过速、室颤。且Ron T现象可出现在安装起搏器的病人心电图中，尚未发现可促发室性心动过速或室颤。
9,如何判定早博的危险性？
目前，越来越多的研究表明，判断室性早搏危险性，主要依据以下几点：(1)基础心脏病变，如严重的心肌梗塞，严重的缺血，心肌炎或室壁瘤等；(2)心功能状态；(3)电解质是否紊乱。心脏功能状态良好，无器质性心脏病病人的室性早搏一般属于良性的心律失常。有严重的器质性心脏病，心功能明显受损的病人，如室早Lown分级≥Ⅲ级，则认为是危险性高，有猝死可能的心律失常。
10，病理性室性早搏如何治疗？
病理性室性早搏的治疗首先要针对病因治疗，早搏往往随着基础疾病的好转而减少或消失。如果症状明显，可选用下列药物治疗：
①利多卡因、普鲁卡因酰胺、溴苄胺，对室性早搏较为有效。特别是急性心肌梗塞伴有室性早搏。
②β-受体阻滞剂、苯妥英钠、奎尼丁、异搏定等，对各种早搏均有效。有支气管哮喘者，不宜用β阻滞剂。
③心动过缓伴早搏者，可给予阿托品治疗。
④洋地黄类药物：对心力衰竭引起的早搏有效。对洋地黄中毒引起的早搏，除停用洋地黄类药物外，给予氯化钾、苯妥英钠等可获得控制。
⑤心肌梗塞后或心肌病病人并发室早，心脏性猝死发生率较高，特别是当同时存在左室射血分数明显降低，心脏性猝死的危险性将大大增加。应用某些抗心律失常药物治疗心肌梗塞后室早，猝死与心血管总死亡率反而显著增加。原因是这些抗心律失常药物本身具有致心律失常作用。因此，应避免用Ⅰ类药物治疗心肌梗塞后室早。β阻滞剂虽然对室早的疗效不显著，但能降低心肌梗塞后猝死发生率。胺碘酮对抑制室早很有效，但应注意可能发生扭转性室性心动过速。
11,什么叫偶发早博和频发早博？
早博每分钟5次以下叫偶发早博，早博每分钟6次以上叫做频发早博。
12，什么叫早博二联律？三联律？
早博和基本心博交替出现，称为二联律。一次基本心博后连续出现2次早博称为真性三联律。两次基本心博后出现一次早博，称为伪三联律。
13，右室流出道室性早博的心电图特征如何？如何治疗。
无器质性心脏病的顽固性室性早博，绝大多数起源于右室流出道，起源于右室流出道的早博是比较特殊的一类室性早博，临床上多见运动后增多，可呈二联律三联律或短阵室速。具有以下特点：
（1）提前出现的宽大畸形QRS波群，时限大于0.12秒，早博时的心电轴常常右偏，其前无P波，代偿间歇完全，配对时间恒定，2，3，aVF导联上呈R型，aVR，aVL倒置。
（2）早播较频繁发生，有时呈二联律，三联律，并可见短阵室性心动过速，并由此导致患者出现不适如心悸，乏力，头昏，黑蒙等。
对于右室流出道室性早博，可做射频消融治疗，成功率95%以上。
14，什么叫窦性早博？如何治疗？
窦性期前收缩的心电图特征：
①窦性期前收缩在心电图中可见有与窦性心搏相同的PQRST过早出现。
②有固定的联律间期(早搏与前一心动的距离称联律间期，一般以P-P`或R-R`表示)。
③期前收缩后代偿间歇(即P`-P)，与正常窦性周期相等。即P`-P=P-P。
一般不用治疗，症状明显可服用被他受体阻断剂。
15，什么是交界性早博？
房室交界性期前收缩的心电图特征如下：
①有室上性的QRS波群过早出现；②可见有逆行性P`波。P`波出现的时间决定于激动顺向及逆向传导的速度。常呈下列几种表现之一：
A 逆行P`波出现于过早的QRS波群之前，P`-R间期＜0.12秒。这是源于交界区的激动首先传导到达心房，然后才顺传到心室，使心房除极在前的缘故。B 逆行P`波出现于QRS波群之中，心电图上无P`波可见，或仅见QRS波群有切迹难以辨认。这是房室交界区的激动的传导同时到达心房和心室。C 逆行P`波出现于QRS波群之后，此时R`-P`间期应小于0.20秒，这表明顺传先于逆传到达心室。D QRS波群前后无逆行P`波，表明逆传受阻，此时的诊断需要QRS 波群呈室上性才能确定。
③多为代偿间期完全。
④如果伴室内差异性传导，QRS波群可增宽畸形。
16，什么是左室假腱索？与室性早博关系如何？
系指横过心室的异常条索，左心室假腱索的发生率各家报告不一，其频率从0.5%～60%。这种差别可能与受检对象的选择、机器的性能、检查者的技术(如切面是否详尽)等有关。还要强调假腱索要与室间隔、左室内膜、附壁血栓相鉴别，因为假腱索的回声和这些结构很相似。这种假腱索分二型：纵行型(对角型)，位于左心室腔内，又分为长纵行型和短纵行型二种；另一型为横型，是从室间隔中部到左心室的侧壁，呈水平型走向。假腱索与年龄无关。
假腱索与室性早搏的关系：许多文献报道左心室假腱索和室早有关，有假腱索者室早增加，但其发生率不尽相同。如Suwa报道62例有左心室假腱索者中无器质性心脏病者的室早发生率为56%；Perry等描述了没有器质性心脏病的假腱索，室早发生率为20%。资料显示，假腱索者548例中有室早197例(36%)；而无假腱索4025例中有室早者302例(8.0%)，二者比较有统计学意义(P<0.01)。从而提示了假腱索的存在，对于无器质性心脏病来说，可能是室早的主要原因，此种室早属良性，对身体无害，不需要治疗。
17，孕妇早博如何对待？
孕妇无论有无器质性心脏病 ,早搏的发生率都会增加 ,通常对母亲或胎儿无影响 ,只有对有症状者才给予治疗。鉴于没有一种药物是绝对安全的 ,所有药物对胎儿的发育都可能有不利影响 ,故妊娠期最好避免药物治疗。先天性畸形通常在妊娠首三月由药物毒性引起 ,因此 ,在妊娠首三个月应尽可能避免给药。在妊娠中期三月和末期三月 ,若确实需要用药。必须注意其安全性。
1.普鲁帕酮 (心律平 ) :无致畸作用 ,能通过胎盘 ,其可能对胎儿的副作用尚无报道 ,有人认为其危险性轻微 ,相对安全。
2.莫雷西嗪 :无致畸作用 ,对胎儿副作用不详 ,对人体未作充分研究 ,非常有限的经验表明其危险性轻微。
3.美托洛尔 (倍他乐克 ) :无致畸作用 ,易通过胎盘 ,可引起胎儿生长迟缓。在妊娠期使用相对安全。
4.美西律 (慢心律 ) :无致畸作用 ,能通过胎盘 ,可引起胎儿心动过缓、宫内生长迟缓、低体重儿、低Ａｐｇａｒ评分、新生儿低血糖、新生儿心动过缓、新生儿甲状腺功能减退等。故不推荐妊娠使用该药。
5.胺碘酮 :有无致畸作用意见不一 ,能通过胎盘 ,可引起心动过缓和ＱＴ延长、新生儿甲状腺功能减退、早产、低体重儿 ,其他如宫内生长迟缓、运动原和神经发育异常、室间隔缺损、囱门增大等亦有报道。由此可见胺碘酮对妊娠期的危险性明显 ,应用时应十分谨慎。
18,什么样的室性早博需要射频消融治疗？
无症状的室性早博一般不需要治疗，有症状的室性早博以抗心律失常药物治疗为主。经导管射频消融治疗对于大多数无明显器质性心脏病的室性早博病人有较好的治疗效果，对于常见部位的室性早博射频消融术成功率可达90--95%以上，。但目前射频消融对室性早博的主要适应症为：（1）频发室性早博，症状明显，影响生活，工作或学习。（2）抗心律失常药物治疗无效，或者病人不能耐受药物治疗。（3）无明显器质性心脏病或晚期全身性疾病。
19,房性早博可以做射频消融治疗吗？
目前还没有射频消融治疗房性早博的报道。
20,冠心病合并心功能不全的室性早博患者的治疗原则是什么？
冠心病伴明显心功能不全者出现频繁或复杂的室性早搏，其猝死的危险性是较大的。此时应首先处理心肌缺血，包括药物和非药物措施。如纠正心肌缺血后心律失常仍然存在，则必须评价心功能。若射血分数≥40％，则无需进一步治疗；若射血分数＜40％，则需作电生理检查指导治疗。电生理检查诱发出持续性室性心动过速，予以安置植入型心内复律除颤器（icd）治疗。未诱发出持续性室性心动过速者予以药物治疗。β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂（acei）能降低总体死亡率，在无禁忌症时都应使用。对于这类患者，胺碘酮也是一安全有效的药物。
