------------中国医学科学院 阜外心血管病医院 心内科
孙筱璐 王国干
摘 要
目的
探讨远程心电监护仪诊断心律失常的临床价值。
方法
采用12导联心电图和远程心电监护仪分别检查51例心脏病患者。以12导联心电图诊断作为“标准”，与远程心电监护仪检查结果进行比较，观察两种方法诊断心律失常符合率。
结果 51例患者中，12导联心电图显示47例伴有心律失常（92.2%），远程心电监护仪发现48例心律失常（94.1%），两组间无显著差异（P>0.05）；心率失常中心房颤动18例，室性早搏14例，心房颤动合并室性早搏7例，一度房室传导阻滞6例，窦性心动过速、室性心动过速和右束支传导阻滞各4例，左束支传导阻滞、窦性心动过缓和室性早搏二联律各3例，交界性心动过速、心房扑动、起搏心电图、预激综合征和二度一型房室传导阻滞各1例。
结论 远程心电监护仪对心律失常的诊断符合率高，进入家庭和社区使用，使院外心血管病患者及高危人群得到有效监测，能及时识别致命性心律失常，及早报警从而降低院外因恶性心律失常发生心脏性猝死危险。
关键词：远程心电监护；12导联心电图；心律失常；心脏性猝死
Evaluation Of Electrocardiogram Telemonitoring Recorder
On diagnosis of Arrhythmia
SUN Xiaolu, WANG Guogan. Department of Cardiology, Fuwai Heart Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing, 100037
［Abstract］Objective To evaluate clinical significance of electrocardiogram telemonitoring recorder.
Methods Fifty-one patients (25 male, mean aged 56.6 years) who suffered from heart disease were checked separately with electrocardiograph and electrocardiogram telemonitoring recorder. Using chi-square analysis method, set electrocardiograph as a standard for participants in the trials, and compared the accordance rate of electrocardiograph and electrocardiogram telemonitoring recorder on the diagnosis of cardiac arrhythmia.
Results
The group of electrocardiograph found 47 patients with cardiac arrhythmia（92.2%）, and the group of electrocardiogram telemonitoring recorder found 48 patients with cardiac arrhythmia（94.1%）. There was not a significant difference in the diagnose accordance rate of the two groups（P>0.05）. Abnormal ECG findings including atrial fibrillation(18 cases), premature ventricular contraction(14 cases), first degree atrioventricular block(6 cases), atrial fibrillation complicating with premature ventricular contraction(7 cases), sinus tachycardia（4 cases），ventricular tachycardia（4 cases），right bundle branch block（4 cases），left bundle branch block(3 cases), sinus bradycardia(3 cases), premature ventricular contraction bigeminy(3 cases), junctional tachycardia(1 case), atrial flutter(1 case), pacing ECG(1 case), W-P-W syndrome(1 case), Second degree A-V block Mobitz type I(1 case).
Conclusion
Electrocardiogram telemonitoring recorder is helpful in diagnosis of arrhythmia. It can use in family and community, and monitoring discharged patients and potential patients who suffered from cardiovascular disease , and then identifying promptly the fatal arrhythmias, thereby decreasing the danger of patients with sudden cardiac death outside of hospital.
［Key words ］Electrocardiogram telemonitoring recorder； Electrocardiograph(ECG)；Arrhythmia； Sudden cardiac death；GPRS (general packet radio service)
心血管疾病是世界范围内导致死亡和残疾的主要原因之一，其中，多数事件是可能预防的。它引起社会经济负担加重，已经成为社会及医学界高度关注的问题。心血管疾病尤其是恶性心律失常往往具有突发性、短暂性、致死性、发作无规律性等特点，随着生活水平提高，人们的自我保健意识加强，能够及时进行心电图的记录、发送和回放，成为越来越重要的疾病早期诊断、早期发现、早期救治的监测手段。因此远程心电监护进入家庭、进入社区应用，对于降低急性心血管事件的死亡率、致残率，尤其是对于提高恶性心律失常发生心脏性猝死的生存率具有重要意义[1]。.本研究通过对51例心脏病患者应用远程心电监护仪监测和同时进行12导联心电图检查, 旨在探讨远程心电监护仪对心律失常的临床价值。
1．材料与方法
研究对象
选择2007年7月～9月北京阜外心血管病医院重症监护病房（ICU）中51例入院诊断伴有心律失常的心脏病患者，其中男性25例, 女性26例; 年龄14岁～92岁（平均56.6±17.1岁）。
观察方法
受试者分别进行12导联心电图检查及远程心电监护仪检查，各做三张心电图。
12导联心电图
采用北京福田公司生产十二道自动分析心电图机（型号：FK-7402）常规记录心电图，受试者静息卧位，胸导联连接以体表定位，纸速25 mm／秒。
便携式远程心电监护仪
采用中卫莱康公司提供的心博士个人监护仪（型号：LC-E102型；导联数：单通道；数据通讯方式：GPRS），监护时取静息卧位，将监护仪倒置于受试者两乳头连线的上缘中部（见图1），正极点放在胸骨左缘第四肋间（相当于常规心电图V2导联位置），要求金属触点电极与胸部皮肤接触良好，内置触点电极位置固定可采集模拟V2信号，然后将远程心电监护仪的检查结果通过移动通信网络即时发送到监护中心，由监护中心医生打印出心电图。
统计学处理
采用统计软件SPSS 13.0对资料进行统计分析。计数资料行 χ2检验， P < 0.05 表示差异有统计学意义。
2．结果
51例患者的基础病因及年龄构成特点（见表1）。结果显示51例患者中，第一位的是冠状动脉粥样硬化性心脏病（35.29%），其次为风湿性心脏病（27.45%）和心肌病（15.69%）。其中44岁以下发生心律失常有10例（19.61%），45～59岁中有16例（31.37%），大于60岁有25例（49.02%）。中老年人均以冠状动脉粥样硬化性心脏病和风湿性心脏病多见，青年人中风湿性心脏病、心肌病和先天性心脏病相对较多。
51例患者中应用12导联心电图发现47例伴有心律失常（92.2%），远程心电监护仪发现48例心律失常（94.1%）。心律失常以心房颤动最多（18例），其次为室性早搏（14例），一度房室传导阻滞（6例），室性心动过速（4例，见图2）（详见表2）；同时存在两种或两种以上心律失常的患者18例(占35.29%),
其中心房颤动伴室性早搏7例(13.73%)。室性心律失常有28例（37.84%），在三个年龄段分组间室性心律失常的构成比无显著性差异（χ2=1.17，v＝2，P＞0.05）（见表3）。
采用配对χ2检验，以12导联心电图诊断为标准，结果显示二种方法的诊断符合率较一致，符合率=0.941，期望符合率=0.872， Ｋappa指数=0.541（见表4）。
3．讨论
室性心律失常是器质性心脏病患者发病和死亡的主要原因，也是心脏结构正常者猝死的主要机制。根据美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)和欧洲心脏病学会(ESC)对室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南，将室性心律失常按血流动力学分为稳定和不稳定室性心律失常，前者症状轻微，后者表现有先兆晕厥、晕厥、心脏性猝死和心脏骤停(或心脏停搏)[2]。心脏性猝死通常定义[3]为存在或不存在心脏疾病的人，临床表现为1 h内发生由于心血管原因导致的非预期死亡。心脏性猝死随年龄增长而增加，但突发的、难以预测的冠心病死亡多见于较年轻人群[4]，它的一个显著的特征是其发生的不可预知性，但在已知疾病的患者中，心脏性猝死危险性因素与T波电交替、QRS时程异常、复极异常、左室收缩功能或射血分数异常，以及潜在性心律失常等有关[5]。
欧洲心脏病协会研究显示，院外心脏性猝死每年约有36-128/10,000（次/人），平均每年的发病率为91/100,000（次/人）；在美国，心脏性猝死是主要的死亡原因。据统计，心脏性猝死的发病率在冠心病患者中增加2～4倍，在器质性心脏病患者中增加6～10倍。室性心律失常诱导的心室颤动是导致心脏性猝死的心脏骤停主要机制。而院外心脏性猝死中82%发生在家中，15%发生在公共场所，其中67%的患者推测是由于室性心律失常引发的[6,7]。因此如何提高院外心脏病患者的救治成功率是一个严峻的挑战。
便携式远程心电监护仪通过内置触点电极感应心电信号，处理后的心电数据借助GPRS移动通信网络将心电数据上传到监护中心。监护中心对收到的心电数据进行实时处理和分析、在监测设备上显示心电特征参数和波形，医生根据显示结果对心电图进行分析和确定诊断，诊断结果一方面存储在医院监护中心中，一方面通过GPRS网络及时反馈给病人[8]。若能将远程心电监护仪进入家庭，使这些心脏病患者或者高危人群的心脏状况时刻处于医生的观察之下，特别是在心脏病发作时，通过GPRS发送心电数据至监护中心[9,10],由监护中心医生迅速分析诊断,通过短信方式告知患者及家属心电诊断以及适当的建议。对不同的心律失常作出及时诊断，及时识别致命性心律失常，详细记录心脏病变的参数，提出合适的治疗策略，采取有效积极的预防和治疗措施，并为医生争取宝贵的抢救时间，从而达到减少心脏性猝死发生和提高室性心律失常的救治成功率的目的。
本项研究显示远程心电监护仪对需要立即诊断的突发性、短暂性恶性心律失常的采集与12导联心电图相比更为便捷，它描记准确且操作过程简单，能迅速描记出室性心律失常，如室性心动过速，多源性室性早搏等。今后，将现有心电监护仪与迅速发展的手机技术相结合，制成带有心电监护技术的智能型手机，在心脏不适情况下，直接用手机记录心电图，将人体生理信号转换为数字信号，借助移动网络实现与医生的沟通，第一时间获得心血管疾病的诊断和预警。只要有手机信号覆盖的地方，就能传输心电图形，从而起到心电监测的作用。
在政府倡导大力发展社区医疗的今天，若将远程心电监护仪应用于社区医疗，不但可以对社区医生的工作产生积极的影响，而且在减少家庭随访的同时节省时间，方便患者，节约医疗资源[11]。另一项研究[1]显示对心脏手术后的老年患者进行远程心电监护的长期监护，可以提高患者的安全性并防止进一步损害，是快速、有效诊断患者术后并发症（如心律失常，心肌梗塞等）的手段之一，住院和随访的减少不仅有助于优化效率，应用远程心电监护就社会经济效益和危险度降低而言，已经证明是一项有效而可靠的手段。
总之，远程心电监护仪体积小，携带使用方便，对心律失常诊断符合率高，若能进入家庭和社区，通过患者自身的自救意识、家庭成员、社区医生和各级医院急诊系统的密切配合，院外发生致命性心律失常的患者的生命将有可能得到救治。远程心电监护仪使广大亚健康人群和心脏病患者得到监测，根据自身情况随时随地进行采集，经GPRS网络系统发送心电数据至监护中心, 提高心律失常的发现率和诊断阳性率，以期提高急性心血管事件的诊治效率，危重患者得到及时救治，从而降低院外因恶性心律失常发生心脏性猝死的危险。
参考文献：
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图1.远程心电监护放置部位。
图2.
一例室性心动过速发作时远程心电监护心电图
表1. 导致心律失常的基础病因在不同年龄段的构成特点
基础病因
| ≤44岁
| 45-59岁
| ≥60岁
| 总计
| 构成比（%）
|
冠心病
| 0
| 6
| 12
| 18
| 35.29
|
风湿性心脏病
| 3
| 4
| 7
| 14
| 27.45
|
心肌病Δ
| 3
| 3
| 2
| 8
| 15.69
|
先天性心脏病
| 2
| 0
| 0
| 2
| 3.92
|
高血压病
| 0
| 0
| 2
| 2
| 3.92
|
瓣膜性心脏病
| 1
| 1
| 0
| 2
| 3.92
|
心包恶性间皮瘤术后
| 0
| 0
| 1
| 1
| 1.96
|
ICD植入术后
| 0
| 1
| 0
| 1
| 1.96
|
肺栓塞
| 0
| 0
| 1
| 1
| 1.96
|
右室粘液瘤
| 1
| 0
| 0
| 1
| 1.96
|
主动脉夹层
| 0
| 1
| 0
| 1
| 1.96
|
总计
| 10
| 16
| 25
| 51
| 100
|
Δ注：其中扩张性心肌病4例，肥厚性梗阻性心肌病1例、围产期心肌病1例、致心律失常右室心肌病1例、限制性心肌病1例。
表2.心律失常检出情况
12导联心电图诊断
| ≤44岁
| 45-59岁
| ≥60岁
| 合计
| 构成比（%）
|
窦性心动过速
| 1
| 1
| 2
| 4
| 5.41
|
窦性心动过缓
| 1
| 0
| 2
| 3
| 4.05
|
室性早搏
| 1
| 3
| 10
| 14
| 18.92
|
室性早搏二联律
| 1
| 1
| 1
| 3
| 4.05
|
房性早搏
| 0
| 0
| 2
| 2
| 2.70
|
室性心动过速
| 0
| 2
| 2
| 4
| 5.41
|
交界性心动过速
| 1
| 0
| 0
| 1
| 1.35
|
心房扑动
| 0
| 1
| 0
| 1
| 1.35
|
心房颤动
| 2
| 6
| 10
| 18
| 24.32
|
心房颤动并室性早搏
| 1
| 2
| 4
| 7
| 9.50
|
一度房室传导阻滞
| 0
| 4
| 2
| 6
| 8.11
|
二度Ⅰ型房室传导阻滞
| 1
| 0
| 0
| 1
| 1.35
|
右束支传导阻滞
| 0
| 4
| 0
| 4
| 5.41
|
左束支传导阻滞
| 0
| 0
| 3
| 3
| 4.05
|
左前分支传导阻滞
| 1
| 0
| 0
| 1
| 1.35
|
预激综合症
| 0
| 0
| 1
| 1
| 1.35
|
起搏心电图
| 0
| 1
| 0
| 1
| 1.35
|
总计
| 10
| 25
| 39
| 74
| 100
|
表3．三个年龄组的室性心律失常构成比较
年龄组别
| 室性心律失常
| 非室性心律失常
| 合计
| 构成比（%）
|
≤44岁
| 3
| 7
| 10
| 42.86
|
45-59岁
| 8
| 17
| 25
| 32.0
|
≥60岁
| 17
| 22
| 39
| 43.59
|
合计
| 28
| 36
| 74
| 37.84
|
表4.两种方法心律失常诊断符合率
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
12导联心电图
小计
(+) (期望数)
(-) (期望数)
─────────────────────────
远程心电(+)
46 (44.2)
2 (3.8)
48
监护仪
(-)
1 (2.8)
2 (0.2)
3
─────────────────────────
合计
47
4
51
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
配对卡方=0.3333，自由度=1，p 值=0.5637； 校正卡方=0.000，
自由度=1，p 值=1.000；符合率=0.941，Ｋappa指数=0.541(一致性较好)。
作者: 孙筱璐硕士研究生
通讯作者：王国干：阜外心血管病医院 心内科 北京100037
